Medaljen graverade av Remi Michaux i Bryssel, där minnespenningen präglades åt H. Segling som var mynthandlare i Göteborg.

Åtsida motiv: Lagerkransad bröstbild åt höger. Pärlring kring kanten.
Åtsida inskrift: CARL XV SVERIGES OCH NORGES KONUNG.
Nedanför: R MICHAUX

Frånsida motiv: Två hopbundna lagerkvistar och en stjärna. Pärlring kring kanten.
Frånsida inskrift: FÖDD 3 MAJ 1826
KONUNG 8 JULI 1858
DÖD 18 SEPTEMBER
1872.

Vikt: 13,23 g
32.04 mm
Brons
Präglad

Källa: Alvins portal.